L’assurance maladie est gérée par un vaste réseau d’organismes déployés sur tout le territoire. A la tête de ce réseau, la Caisse nationale d’assurance maladie définit les orientations stratégiques des caisses locales. Elle assure diverses missions. Découvrons le fonctionnement de cette entité.
Qu’est-ce que la Caisse nationale d’assurance maladie ?
Le CNAM est un établissement administratif public agissant sous la double tutelle du ministère de l’Economie et des finances ainsi que du ministère des solidarités et de la santé.
Elle remplace depuis le 1er janvier 2018 la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) suite à la réforme du Régime social des indépendants (RSI). Ce régime a été supprimé et la Sécurité sociale des indépendants est intégrée au régime général de la Sécurité sociale.
Elle est chargée au niveau national de la branche maladie et la branche AT-MP (accidents du travail et maladies professionnelles) du régime général de la Sécurité sociale.
Elle représente la tête du réseau des caisses d’assurance maladie en France métropolitaine et en Outre-mer.
Comment est organisée la Caisse nationale d’assurance maladie ?
La CNAM est à la tête du réseau des caisses d’assurance maladie en France.
Ce réseau est composé des caisses suivantes :
- 102 caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) ;
- 16 CARSAT (Caisses régionales d’assurance retraite et de la santé au travail) et CRAMIF (Caisses régionales d’assurance maladie d’Ile-de-France) ;
- 16 directions régionales du service médical (DRSM) ;
- 4 caisses générales de sécurité sociale (CGSS) en Outre-mer ;
- 1 caisse de sécurité sociale (CSS) à Mayotte ;
- 13 unions de gestion des établissements de caisse d’assurance maladie (UGECAM) ;
- 9 centres de traitement informatique (CTI) et 3 centres d’éditique informatique régionale (CEIR).
Les DRSM, UGECAM, CARSAT et CTI interviennent sur le plan régional. Les CPAM et CGSS interviennent au niveau local.
La CNAM comporte une direction générale composée de plusieurs directions :
- la direction des risques professionnels ;
- la direction déléguée aux opérations ;
- la direction déléguée à la gestion et à l’organisation des soins ;
- la direction de la stratégie, des études et des statistiques ;
- la direction déléguée de l’audit, des finances et de la lutte contre la fraude ;
- la direction de l’information et de la communication ;
- la direction déléguée des systèmes d’information ;
- le secrétariat général de la CNAM.
La direction générale est également accompagnée par plusieurs services :
- la mission cabinet ;
- le médiateur national et la direction de la médiation ;
- le médecin-conseil ;
- la direction du groupe UGECAM (Union pour la Gestion des Établissements des Caisses de l’Assurance Maladie).
La CNAM est également dotée d’un Conseil composé de 35 membres nommés tous les 4 ans :
- 13 représentants d’assurés sociaux ;
- 13 représentants d’employeurs ;
- 3 représentants désignés par la FNMF (fédération nationale de la mutualité française) ;
- 4 représentants d’institutions intervenant dans le domaine de l’assurance maladie ;
- une personnalité qualifiée dans les domaines d’activité des organismes d’assurance maladie ;
- un représentant désigné par des associations d’étudiants ou, le cas échéant, le ministre chargé de l’enseignement supérieur.
Le Conseil est dirigé par un président et un vice-président élus en son sein.
Par voix consultative, sont également présents au Conseil :
- un représentant désigné par l’assemblée générale du Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants ;
- 4 représentants du personnel ;
- un représentant des praticiens-conseils ;
- un représentant des cadres et assimilés.
Quelles sont les missions de la CNAM ?
La CNAM représente la tête de réseau du régime de l’Assurance maladie obligatoire.
Elle réalise plusieurs missions :
- mise en oeuvre des accords passés entre l’UNCAM et les syndicats ;
- définition et orientation de la politique du réseau ;
- coordination de l’activité des caisses du réseau ;
- mise en oeuvre des actions de prévention des risques : maladie, accidents du travail et maladies professionnelles (vaccination, dépistage, etc.) ;
- organisation du système de prise en charge des dépenses de santé ;
- éducation et information sur la santé.
Les missions et le budget de la CNAM sont définis par une convention d’objectifs et de gestion (COG) conclue pour 5 ans. Ce document fixe les objectifs à atteindre et les moyens mis en œuvre. Les conventions d’objectifs et de gestion ont une portée nationale. Elles sont déclinées en contrats pluriannuels de gestion entre la CNAM et les caisses locales.