Caisse primaire d’assurance maladie

Caisse primaire d’assurance maladie : cadre et mission

La Caisse primaire d’assurance maladie ou CPAM est un organisme privé assurant une mission de service public. Sous l'autorité de la Caisse nationale d’assurance maladie, la CPAM assure les relations de proximité des affiliés. La CPAM est ainsi chargée de la gestion du régime général de la branche maladie. A ce titre, ses missions sont multiples. Faisons le point sur le dispositif.

Qu’est-ce que la CPAM ?

Souvent confondue avec la Sécurité sociale, la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) en est une sous-branche.

En effet, la Sécurité sociale est composée de 5 branches :

  • la branche famille ;
  • la branche retraite ;
  • la branche recouvrement ;
  • la branche maladie ;
  • la branche risques professionnels.

Il existe également 3 types de régimes :

  • le régime général qui concerne la majorité des actifs salariés et indépendants ;
  • le régime agricole ;
  • les régimes spéciaux tels que le régime de la SNCF.

En régime général, la branche maladie est gérée par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Sous sa responsabilité, la CPAM assure les relations de proximité avec ses ayants-droit.

Il existe 102 CPAM en France, à minima une par département.

Quelles sont les missions de la CPAM ?

Afin d’assurer les relations de proximité avec les usagers de l’Assurance maladie, la CPAM est dotée de missions diverses :

  • affiliation des usagers et gestion de leurs droits (inscription au régime général, ouverture des droits à la complémentaire santé solidaire, etc.) ;
  • traitement des feuilles de soin et des prestations d’assurance maladie (versement des indemnités journalières ou remboursement des soins, par exemple) ;
  • gestion des différentes demandes : pensions d’invalidité, déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelle, indemnisation ;
  • développement de politique de prévention ou de promotion de la santé (dépistages, par exemple) ;
  • application d’une politique d’action sanitaire et sociale et d’un plan d’action sur la gestion des risques ;
  • conseil et réponse aux questions des assurés ;
  • contrôle des arrêts de travail et du respect du parcours de soin, etc.

Comment est organisée la CPAM ?

L’organisation de la CPAM est régie par le Code de la sécurité sociale. L’article L 211-2 précise en ce sens qu’elle est dotée d’un directeur et d’un conseil.

Le conseil se compose :

  • de représentants de la FNMF (fédération nationale de la mutualité française) ;
  • de représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales nationales de salariés et de représentants d’employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d’employeurs ;
  • de représentants d’institutions désignées par l’Etat intervenant dans le domaine de l’assurance maladie ;
  • d’une personnalité qualifiée dans les domaines d’activité des organismes d’assurance maladie et désignée par l’autorité compétente de l’Etat ;
  • d’un représentant désigné par l’instance régionale du Conseil de protection sociale des travailleurs indépendants et des représentants du personnel élus ;
  • d’un président et d’un vice-président élus en son sein.

Le conseil de la caisse primaire d'assurance maladie est tenu informé périodiquement par le directeur des orientations qu’il met en place (politique de gestion du risque, par exemple). En effet, le conseil délibère sur différentes actions telles que les opérations immobilières et la gestion du patrimoine de la caisse, par exemple.

Il peut également être saisi par le directeur de toute question portant sur la gestion de la caisse.

Enfin, le conseil établit le règlement intérieur et les statuts de la CPAM.

Concernant le personnel de la CPAM, les agents administratifs et de contrôle sont soumis au droit du travail privé sous la Convention collective nationale de travail du personnel de la Sécurité sociale.

Ils ne sont pas considérés comme des fonctionnaires car la CPAM est un établissement privé bien qu’elle réalise une mission de service public. En revanche, certaines règles applicables aux agents publics valent également pour les agents de la CPAM telles que le principe de neutralité.

En effet, la neutralité religieuse, politique ou encore philosophique applicable aux fonctionnaires a été étendue au personnel des établissements privés réalisant une mission d’intérêt général tels que la CAF (Caisse d’allocations familiales) ou la CPAM.

Qui est affilié à la CPAM ?

Les personnes affiliées à la CPAM sont les suivantes :

  • les salariés du secteur privé ;
  • les agents contractuels du secteur public ;
  • les travailleurs à domicile ;
  • les journalistes professionnels pigistes ;
  • les assistantes maternelles ;
  • les artistes et mannequins ;
  • les étudiants sortant d’études ;
  • le personnel d'hôtellerie-restauration, etc.

Les personnes non actives sont également affiliées au régime général de la Sécurité sociale et dépendent de la CPAM de leur lieu de résidence.